Aborto Espontáneo

Descripción General

Definición

El aborto espontáneo es la pérdida no inducida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación.

Epidemiología

• Complicación común del embarazo temprano
• Representa la pérdida del embarazo en el 10%–20% de los embarazos clínicamente reconocidos
• Ocurre en todos los grupos de edad, pero la incidencia es mayor en mujeres > 35 años
• Hay datos contradictorios sobre la predilección racial.

Clasificación

El aborto espontáneo se puede clasificar en los siguientes tipos (véase «Presentación Clínica y Diagnóstico» para obtener más detalles):

• Amenaza de aborto
• Aborto inevitable
• Aborto incompleto
• Aborto completo
• Aborto diferido

Etiología

Hay muchas causas potenciales de aborto espontáneo.

Factores maternos

• Edad materna avanzada (> 35 años)
• Afecciones médicas:
  • Síndrome antifosfolípido
  • Hipertensión
  • Diabetes
  • Obesidad
  • Hipertiroidismo
  • Coagulopatías
  • Afecciones autoinmunes
• Infecciones:
  • Citomegalovirus
  • Parvovirus B19
  • Toxoplasmosis
  • Malaria
  • Chlamydia trachomatis
• Anomalías anatómicas:
  • Insuficiencia cervical
  • Leiomiomas submucosos
  • Anomalías uterinas congénitas, e.g., útero tabicado
  • Adherencias intrauterinas
• Anomalías cromosómicas maternas
• Uso de drogas recreativas

Factores fetales

• Anomalías cromosómicas (representan el 50% de todos los abortos espontáneos)
  • Trisomías autosómicas
  • Síndrome de Turner (monosomía X)
• Anomalías congénitas

Factores paternos

• Aumento de la edad paterna
• Anomalías cromosómicas paternas

Misceláneos

• Traumatismos
• Exposición ambiental a toxinas:
  • Tabaco
  • Agentes quimioterapéuticos
  • Ciertos productos químicos industriales:
    • Tolueno
    • Formaldehído

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• Los individuos pueden ser asintomáticos.
• El síntoma más común, si está presente, es la hemorragia vaginal.
• Otros síntomas pueden incluir:
  • Secreción vaginal anormal
  • Dolor abdominal
  • Cólicos parecidos a los menstruales

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico se realiza mediante una combinación de antecedentes, examen físico y hallazgos del ultrasonido.

• Características clave para evaluar en el examen clínico:
  • Presencia o ausencia de hemorragia vaginal
  • Dilatación del orificio cervical
  • Estabilidad hemodinámica
• Características clave para evaluar en el ultrasonido:
  • Presencia de productos de la concepción en el útero
  • Presencia o ausencia de actividad cardíaca fetal
  • Tamaño del saco gestacional o del feto
• Estudios adicionales:
  • Compruebe el tipo de sangre materna y el factor Rh
  • Hemograma para evaluar la anemia por pérdida aguda de sangre
  • Niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés) beta

Hallazgos clínicos y del ultrasonido por tipo

Los tipos de abortos espontáneos difieren según el examen clínico y los hallazgos del ultrasonido.

Amenaza de aborto:

• Hay hemorragia vaginal.
• Puede haber cólicos o dolor abdominal.
• Hay actividad cardíaca fetal.
• El orificio cervical está cerrado.
• Los productos de la concepción no están siendo expulsados.
• Generalmente autolimitada; el pronóstico es peor si la hemorragia es abundante.

Aborto inevitable:

• Hay hemorragia vaginal.
• Puede haber cólicos y dolor abdominal.
• Puede haber actividad cardíaca fetal.
• El orificio cervical está dilatado.
• Los productos de la concepción no están siendo expulsados.

Aborto incompleto:

• Hay hemorragia vaginal.
• Hay dolor abdominal.
• Puede haber actividad cardíaca fetal.
• El orificio cervical está dilatado.
• Los productos de la concepción están parcialmente expulsados.

Aborto completo:

• Suele haber hemorragia vaginal.
• Puede haber dolor abdominal.
• El orificio cervical está cerrado.
• Los productos de la concepción fueron expulsados por completo.

Aborto diferido:

• La hemorragia vaginal a menudo está ausente, pero puede estar presente.
• El dolor abdominal suele estar ausente.
• No hay actividad cardíaca fetal.
• El orificio cervical está cerrado.
• Los productos de la concepción no están siendo expulsados.

Tratamiento

Abordaje general

• La terapia adecuada para los abortos espontáneos depende del tipo de aborto y de la estabilidad hemodinámica del individuo.
• Las mujeres con Rh(D) negativo deben recibir inmunoglobulina Rh(D) si hay hemorragia vaginal.
• Las 3 opciones principales de terapia son el tratamiento expectante, médico o quirúrgico.

Tratamiento expectante

• Apropiado para individuos hemodinámicamente estables
• Tratamiento de elección para la amenaza de aborto
• Puede implicar evitar las relaciones sexuales y disminuir las actividades físicas extenuantes
• Es fundamental realizar un seguimiento estrecho con consultas clínicas y ultrasonidos.
• Puede tardar semanas en resolverse
• En ciertas situaciones, la intervención quirúrgica puede ser necesaria si falla el tratamiento expectante.

Tratamiento médico

• Apropiado para:
  • Pacientes hemodinámicamente estables
  • Pacientes no aptas para cirugía
• Puede usarse para abortos inevitables, incompletos o diferidos
• Implica agentes farmacológicos para ayudar en la dilatación cervical y la expulsión de los productos de la concepción
  • Misoprostol:
    • Administrado por vía oral o vaginal
    • Análogo de prostaglandina E1 → uterotónico
  • Se puede administrar premedicación con mifepristona:
    • Puede aumentar la eficacia
    • Se une competitivamente al receptor de progestina → prepara el cuello uterino y el útero para los efectos del misoprostol
• Control del dolor con AINE
• Un seguimiento minucioso es fundamental para garantizar el éxito de la terapia.
• Puede tardar días o semanas en resolverse
• El tratamiento quirúrgico puede ser necesario si falla el tratamiento médico.

Tratamiento quirúrgico

• Apropiado para:
  • Individuos hemodinámicamente inestables
  • Individuos que rechazan otras opciones de tratamiento
  • Personas que no pueden adherirse a un plan de seguimiento
  • Individuos que no han expulsado completamente los productos de la concepción con tratamiento expectante o médico
• La dilatación y el legrado son las intervenciones quirúrgicas preferidas para los abortos.
• Se resuelve inmediatamente después de la cirugía.
• Los riesgos incluyen:
  • Perforación uterina
  • Infección
  • Hemorragia
  • Formación subsecuente de adherencias uterinas (también conocidas como sinequias)

Diagnóstico Diferencial

• Aborto séptico: una afección que puede ocurrir como resultado de una infección en el contexto de un aborto diferido, inevitable o incompleto. La infección generalmente comienza como una infección localizada del útero y luego se disemina sistémicamente. El diagnóstico es clínico y debe sospecharse en mujeres con fiebre, dolor uterino, sensibilidad y hemorragia vaginal antes o después de la pérdida del embarazo. El tratamiento definitivo, además de los antibióticos de amplio espectro, es la pronta evacuación del útero mediante dilatación y legrado.
• Embarazo ectópico: implantación de un óvulo fecundado (embrión) fuera de la cavidad uterina. La principal causa del embarazo ectópico es la alteración de la anatomía normal de las trompas de Falopio. En consecuencia, las personas afectadas pueden sufrir dolor abdominal agudo y hemorragia vaginal a medida que el embrión en desarrollo aumenta de tamaño. El ultrasonido y la determinación de los niveles de beta-hCG se utilizan en el diagnóstico. El tratamiento depende de la condición de la paciente y generalmente es médico o quirúrgico. Los casos graves que involucran rotura de las trompas de Falopio y hemorragia se consideran emergencias quirúrgicas.
• Mola hidatiforme (embarazo molar): una enfermedad trofoblástica gestacional que surge de la placenta. Estos tumores premalignos se clasifican en completos (sin tejido fetal, diploides) o parciales (algo de tejido fetal, triploide). La presentación es más grave con una mola completa y las mujeres pueden presentar hemorragia vaginal en el 1er trimestre, náuseas y preeclampsia. El diagnóstico se basa en niveles altos de beta-hCG y mediante el uso de ultrasonido, que puede mostrar el aspecto característico de «tormenta de nieve» con una mola completa. Es necesaria la extirpación quirúrgica del embarazo molar.