Abdomen Agudo

Descripción General

Definición

El abdomen agudo es la constelación de signos y síntomas asociados a un dolor abdominal severo y peritonitis que con frecuencia requiere una intervención quirúrgica de emergencia.

Epidemiología

• El dolor abdominal, en general, supone 5–10% de las visitas a la sala de emergencias.
• Alrededor de un-tercio de los pacientes > 65 años con dolor abdominal requerirán una intervención quirúrgica.
• Abdomen agudo:
  • Individuos jóvenes: La apendicitis es la causa más común.
  • Las personas mayores con abdomen agudo suelen tener:
    • Enfermedad biliar
    • Obstrucción intestinal
    • Isquemia intestinal
    • Diverticulitis

Etiología

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo:

• Causas endocrinas/metabólicas:
  • Porfiria aguda intermitente
  • Fiebre mediterránea familiar
  • Uremia
  • Cetoacidosis diabética
• Causas hematológicas:
  • Crisis de anemia falciforme
  • Leucemia aguda
• Toxinas y drogas:
  • Intoxicación por plomo
  • Abstinencia de narcóticos
  • Envenenamiento por araña viuda negra

Causas quirúrgicas del abdomen agudo:

• Hemorragia:
  • Trauma
  • Ruptura de aneurisma
  • Pancreatitis hemorrágica (normalmente no requiere intervención quirúrgica inicialmente)
  • Síndrome de Mallory-Weiss
  • Ruptura de embarazo ectópico
• Infección:
  • Apendicitis
  • Diverticulitis
  • Absceso hepático
  • Diverticulitis de Meckel
• Perforación:
  • Úlcera gástrica perforada
  • Divertículo perforado
  • Tumor perforado
  • Síndrome de Boerhaave
• Obstrucción:
  • Obstrucción del intestino delgado o grueso debido a adherencias o a un tumor maligno
  • Vólvulo
  • Hernia encarcelada
  • Intususcepción
• Isquemia:
  • Trombosis o embolia mesentérica
  • Torsión ovárica
  • Colitis isquémica
  • Torsión testicular
  • Hernia estrangulada

Anatomía

Límites de la cavidad abdominal

• Superiormente: diafragma
• Inferiormente: entrada de la pelvis
• Anteriormente: músculos de la pared abdominal y costillas inferiores
• Posteriormente: costillas, columna vertebral y músculos paraespinales

Anatomía externa

Para efectos descriptivos, el abdomen puede dividirse en 4 cuadrantes o 9 regiones.

Cuadrantes:

Dividido en 4 cuadrantes por 2 líneas perpendiculares que se cruzan en el ombligo:

Regiones:

El abdomen puede dividirse en regiones por 4 líneas:

• 2 líneas transversales:
  • Línea subcostal: a través del 10mo cartílago costal
  • Línea intertubercular: une los tubérculos de las crestas ilíacas
• 2 líneas verticales: líneas medioclaviculares derecha e izquierda

Anatomía interna

Relación de los órganos intraabdominales con la cavidad peritoneal:

• Intraperitoneal:
  • Estómago e intestino delgado
  • Hígado
  • Bazo
  • Colon transverso
  • Bulbo duodenal y cola pancreática
• Extraperitoneal: vejiga
• Los órganos retroperitoneales pueden agruparse en la mnemotecnia SAD PUCKER (en inglés):
  • Suprarenal glands (Glándulas suprarrenales)
  • Aorta and inferior vena cava (Aorta y vena cava inferior)
  • Duodenum (Duodeno, excepto la 1ra parte)
  • Pancreas (Páncreas, excepto la cola)
  • Ureters (Uréteres)
  • Colon (Colon descendente y ascendente)
  • Kidneys (Riñones)
  • Esophagus (Esófago)
  • Rectum (Recto)

Dolor y patrones de inervación

• Inervación visceral:
  • Inervación de los órganos internos
  • Percibe la distensión de una víscera hueca (e.g., estómago, intestinos)
  • Dolor:
    • Vago y mal localizado
    • Localización epigástrica, periumbilical o hipogástrica
• Inervación parietal:
  • Nervios segmentarios que inervan el peritoneo
  • Transmite el dolor de la irritación peritoneal generalmente secundaria a una inflamación o hemorragia interna
  • Dolor más agudo y localizado
• Dolor referido:
  • Dolor percibido en un lugar diferente al de la fuente de dolor
  • Secundario a la inervación de diferentes sitios por las mismas raíces nerviosas
  • Ejemplo clásico: irritación diafragmática percibida como dolor de hombro debido a que ambas estructuras están inervadas por las raíces C3-C5

Presentación Clínica

La característica distintiva del abdomen agudo es la aparición aguda de dolor abdominal intenso que puede o no estar asociado a otros síntomas. Se debe realizar una historia clínica detallada y un examen físico para determinar el curso de acción correcto.

Historia clínica

• Descripción del dolor:
  • Inicio
  • Localización
  • Duración
  • Descripción
  • Irradiación
  • Severidad
  • Factores agravantes o atenuantes: La peritonitis se agrava clásicamente con el movimiento.
• Síntomas asociados:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarrea
  • Melena o hematoquecia
  • Fiebre
• Antecedentes:
  • Episodios anteriores similares
  • Condiciones médicas subyacentes
  • Traumatismo previo (accidente automovilístico, agresión)
  • Cirugías abdominales previas
  • Viajes recientes, exposiciones a tóxicos, intoxicación alimentaria

Examen físico

• El examen debe comenzar siempre con una inspección visual en búsqueda de:
  • Ictericia
  • Palidez
  • Respiración laboriosa
  • Comportamiento del paciente:
    • Trata de permanecer quieto
    • Facies dolorosa
• Se debe obtener signos vitales completos y evaluar presencia de signos constitucionales:
  • Fiebre
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Taquipnea
  • Alteración del estado mental
• Se debe realizar un examen abdominal completo:
  • Inspección:
    • Distensión
    • Hematomas (signo de Cullen o Grey-Turner: pancreatitis hemorrágica)
    • Protrusión, cambio de coloración de la piel (sugeriría una hernia estrangulada)
  • Percusión:
    • Timpánico (distensión intestinal o neumoperitoneo)
    • Mate (ascitis o sangre)
  • Auscultación:
    • Normalmente, el abdomen agudo se asocia con sonidos intestinales hipoactivos o ausentes.
    • Puede haber sonidos intestinales hiperactivos en casos de obstrucción intestinal de alto grado
  • Palpación:
    • Típicamente, dolor difuso en todos los cuadrantes
    • Puede tener sensibilidad más pronunciada en un sitio, lo que podría ayudar a dirigir el diagnóstico
  • Signos peritoneales:
    • Dolor de rebote: El dolor empeora repentinamente cuando se retira la presión manual.
    • Defensa abdominal: contracción involuntaria o voluntaria de la pared abdominal
    • Rigidez: contracción constante e involuntaria de los músculos abdominales

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

• Hemograma:
  • ↑ Leucocitos
  • ↓ o ↑ hemoglobina (hemorragia vs. hemoconcentración por deshidratación)
• Panel metabólico básico: ↑ BUN y creatinina
• Amilasa y lipasa: ↑ en casos de pancreatitis
• Panel de función hepática:
  • Bilirrubina total y directa ↑ o normal
  • Enzimas hepáticas ↑ o normales
• Lactato: niveles elevados indicativos de sepsis/hipoperfusión
• Análisis de orina: para descartar infección del tracto urinario
• Panel infeccioso de heces
• Hemocultivos

Estudios de Imagenología

• Radiografías:
  • Radiografía de tórax de pie:
    • Estudio de imagen de primera línea en la evaluación de un paciente con dolor abdominal para descartar una víscera perforada
    • Puede identificar cantidades tan pequeñas como 1 mL de aire libre intraabdominal
    • También puede revelar dilatación gástrica significativa
  • Proyección en decúbito lateral:
    • Puede detectar 5-10 mL de aire libre intraabdominal
    • Identifica asas intestinales dilatadas, niveles hidroaéreos y vólvulos
• Ultrasonido abdominal:
  • Cuadrante superior derecho:
    • Patología de la vesícula biliar
    • Patología hepática
    • Evalúa por líquido libre en cavidad
  • Cuadrante inferior derecho:
    • Patología apendicular
    • Patología ovárica y anexial
• Tomografía computarizada (TC):
  • Estudio de segunda línea después de las radiografías
  • Contraste intravenoso y contraste oral (si tolera la ingesta oral)
  • Muy específica para patología intraabdominal:
    • Perforación: aire libre
    • Obstrucción intestinal con asas intestinales dilatadas y niveles hidroaéreos
    • Isquemia intestinal con neumatosis, aumento de las paredes intestinales y gas venoso portal
    • Hematoma intraabdominal: con contraste intravenoso se puede identificar un origen vascular

Tratamiento

El abdomen agudo es una emergencia quirúrgica en la gran mayoría de los casos. La evaluación inicial debe determinar los casos que no requieren tratamiento quirúrgico.

Tratamiento inicial

Reanimación:

• El primer paso debe ser siempre la reanimación del paciente.
• Obtener un acceso intravenoso permeable de gran calibre.
• Bolo de líquido de 30 mL/kg por hipotensión y taquicardia
• Corrección de electrolitos
• Protección de la vía aérea/ventilación mecánica en caso de deterioro del estado mental o dificultad respiratoria
• Pueden administrarse empíricamente antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa.
• Tratamiento analgésico

Evaluación:

• Historia clínica y examen físico exhaustivos
• Obtenga laboratorios, incluyendo hemograma, panel metabólico básico, lactato, panel de función hepática.
• Hemocultivos tempranos
• Estudios de imagen:
  • En la mayoría de los casos, hay al menos tiempo para obtener una radiografía de tórax de pie para evaluar la presencia de aire libre.
  • El aire libre en los estudios de imagen es una indicación de intervención quirúrgica inmediata.
  • Si no hay evidencia de aire libre en un paciente estable, hay tiempo para obtener una tomografía computarizada.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico suele ser necesario a menos que se haya establecido una causa no quirúrgica. Si se justifica la intervención quirúrgica, hay dos abordajes:

• Laparoscopia diagnóstica:
  • Abordaje mínimamente invasivo mediante un laparoscopio para explorar el abdomen
  • Muy útil para clasificar el abdomen y decidir si es necesario el abordaje abierto
  • A veces, la intervención definitiva puede realizarse por laparoscopia.
  • Técnicamente limitado en zonas de difícil acceso y reparaciones quirúrgicas complejas
  • Debe evitarse en casos de intestino muy dilatado debido al riesgo de perforación con la inserción de puertos e instrumentos laparoscópicos
  • No debe realizarse en los casos en los que el diagnóstico sea claro y se requiera definitivamente una intervención abierta
• Laparotomía exploratoria:
  • Abordaje quirúrgico abierto, normalmente a través de una incisión en la línea media
  • Permite el examen visual y táctil de todos los cuadrantes abdominales y su contenido
  • Abordaje de elección en casos de contaminación abdominal con contenido biliar o entérico
  • Permite la reparación de la fuente de contaminación así como la irrigación de la cavidad abdominal